Бланк органа опеки и попечительства/организации,
осуществляющей подготовку граждан
Информированное согласие
гражданина на обучение по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей
В соответствии с требованием п.1 ст.6 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
«___» _____________ ______ года рождения;
номер документа, удостоверяющего личность: __________________________;
сведения о дате выдачи указанного документа: «___» _____________ _______;
сведения об органе, выдавшем указанный документ: _________________________
своей волей и в своем интересе даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных
________________________________________________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства либо организации)
________________________________________________________________________________
(далее – Оператор), расположенной по адресу: __________________________________
________________________________________________________________________________
в целях идентификации меня в качестве лица, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, оказания мне услуг;
путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
распространения (в том числе передачи в орган опеки и попечительства) и уничтожения моих персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
входящих в следующий перечень сведений: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места проживания; номер телефона и адрес электронной почты; сведения о профессии, должности, образовании, сведения о показанных мною результатах обучения; сведения о документе, удостоверяющем личность; ИНН, номер страхового пенсионного страхования), иные сведения, предоставленные мной для обработки персональных данных;
2) на оказание мне услуг обучения по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей;
Условия прохождения курса подготовки:
Количество часов курса подготовки – ________ академических часов.
Форма обучения – _______________________ .
Условия получения документа о прохождении обучения:
- посещение не менее 80 % занятий при очной форме обучения;
- выполненных заданий не менее 80% при очно-заочной форме обучения;
- прохождение итоговой аттестации.
3) на индивидуальное консультирование по вопросам подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.
Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует пожизненно и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления Оператору.
ФИО субъекта персональных данных ¹ ФИО и должность руководителя организации, осуществляющей подготовку
Подпись Подпись
Дата Дата
__________________________
Примечание: участниками курса подготовки могут быть оба родителя, каждый из которых подписывает информированное согласие